Copyright (C) 2005 道産堂 All Rights Reserved.
→TOPへ
備　考

平成　　　年　　　月　　　日

【ご注文用紙】

ﾌﾘｶﾞﾅ
お客様名
ご住所 〒
電話・ＦＡＸ （電話）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＦＡＸ）

■電話でのご注文は・・・ (0138) 43-3030 へお電話下さい。（ 電話受付　月〜金10:00〜18:00 ）

■ＦＡＸでのご注文は・・・( 0 1 3 8 ) 4 3 - 3 0 4 0　（ ＦＡＸ受付　24時間年中無休 ）
　　このページをプリントし、必要事項を記入してＦＡＸ頂くか、同じ内容を用紙に記述してＦＡＸ下さい。

道産堂ロゴ
北海道地図
商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　数量【　　　　】　合計　　　　　　　　　　円
 
商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　数量【　　　　】　合計　　　　　　　　　　円
 
商品名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　数量【　　　　】　合計　　　　　　　　　　円
　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ≪送料全国一律　５８０円≫ 　　　
下記の項目を（○で囲んでください）　
◆ 支払い方法
　・　《郵便振替》　「すべて記入済の振込伝表を同封します（お客様の最寄の郵便局での後払い）」
　・　《代金引換》　（315円加算）
　・　《クレジットカード決済》　
　　　JCB・VISA・MASTER・AMEX・DINERS・UC・DC・NICOS　（← ○で囲んでください）
　　　　カード番号【　　　　　　　　　- 　　　　　　　　　-　　　　　　　　　-　　　　　　　　　】　
　　　　有効期限　　　　月/　　　　年　　カード名義〔ローマ字〕【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
　・　《銀行振込》　北洋銀行・ジャパンネットバンクへの先払い

◆ 配達時刻　　・ 午前 ・ １２〜１４時 ・ １４〜１６時 ・ １６〜１８時 ・ １８時〜２１時　
◆ 配達希望日　　　　月　　　　日 （無記入の場合は最短での配送手配をいたします）　
◆ 商品発送後、当社（道産堂）からの発送伝票番号等の電話連絡　　
　　　必要　・　不要　　（無記入の場合は連絡をいたしませんのでご了承ください）