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平成   年   月   日

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下記の項目を(○で囲んでください) 
◆ 支払い方法
 ・ 《郵便振替》 「すべて記入済の振込伝表を同封します(お客様の最寄の郵便局での後払い)」
 ・ 《代金引換》 (315円加算
 ・ 《クレジットカード決済》 
   JCB・VISA・MASTER・AMEX・DINERS・UC・DC・NICOS (← ○で囲んでください)
    カード番号【         -          -         -         】 
    有効期限    月/    年  カード名義〔ローマ字〕【                        】
 ・ 《銀行振込》 北洋銀行・ジャパンネットバンクへの先払い

◆ 配達時刻  ・ 午前 ・ 12〜14時 ・ 14〜16時 ・ 16〜18時 ・ 18時〜21時 
◆ 配達希望日    月    日 (無記入の場合は最短での配送手配をいたします) 
◆ 商品発送後、当社(道産堂)からの発送伝票番号等の電話連絡  
   必要 ・ 不要  (無記入の場合は連絡をいたしませんのでご了承ください)